Reconstruction mammaire après cancer

La chirurgie de reconstruction mammaire après une mastectomie

En France, on estime que 30 à 40% des femmes ayant subi une mastectomie ont recours à la reconstruction mammaire. Certaines n’en ressentent pas le désir ou le besoin tandis que d’autres y sont réticentes du fait d’une hypothétique prise de risque cancérologique (peur de récidive) pourtant formellement exclue par les autorités de santé.

La reconstruction mammaire est principalement envisagée dans le cas d’une chirurgie mammaire non-conservatrice (mastectomie) où l’ablation du sein est totale. Elle est plus rarement effectuée dans le cas d’une chirurgie mammaire conservatrice (tumorectomie) consistant à extraire seulement la partie du sein où la tumeur est localisée. Elle peut toutefois être pratiquée lorsque l’asymétrie, ou la différence de forme et de volume entre les 2 seins deviennent trop importantes après le retrait de la tumeur.

La chirurgie de reconstruction mammaire peut être effectuée soit en même temps que l’ablation du ou des seins (reconstruction dite immédiate) soit après la mastectomie (reconstruction différée) :

• La reconstruction immédiate : elle est préférable lorsque les circonstances le permettent. Elle permet en effet d’éviter le traumatisme psychologique de la mastectomie et de préserver la qualité de peau du thorax ainsi que du sillon sous-mammaire. Elle évite également à la patiente d’avoir à subir une seconde intervention chirurgicale pouvant lui évoquer de mauvais souvenirs.

La reconstruction immédiate doit en revanche être évitée si la tumeur est inflammatoire ou au contact de la peau, si le volume des seins est trop important ou bien encore si la patiente est fumeuse ou diabétique.
Elle est également fortement déconseillée dans les cas où des séances de radiothérapie sont prévues.

• La reconstruction différée : c’est encore la majorité des cas de reconstruction mammaire, la radiothérapie étant fréquemment pratiquée après la mastectomie. Elle pourra être effectuée 6 mois après une chimiothérapie et un an après une radiothérapie. Le chirurgien évaluera alors la qualité des tissus, du muscle du grand pectoral et de la peau pour choisir la technique de reconstruction la plus appropriée à la situation de la patiente.

Les techniques de reconstruction mammaire

La reconstruction mammaire fait globalement appel à 3 techniques différentes dont le choix dépend de chaque cas particulier :

La reconstruction mammaire par prothèse interne (implant mammaire) :

Comme pour l’augmentation mammaire, il s’agit de la pose d’une prothèse en gel de silicone (ou remplie de sérum physiologique). Cet implant imite la forme naturelle du sein et est déposé sous le muscle de la paroi thoracique derrière le muscle pectoral.

L’intervention est assez rapide mais nécessite une surveillance importante en raison des risques de retournement, de formation de coque ou d’infections.

Le résultat de l’opération pourra afficher une structure moins naturelle que sur l’autre sein (notamment au toucher) et donc laisser entrevoir une certaine dissymétrie notamment du fait de son évolution (vieillissement cutané, affaissement).

La reconstruction par prothèse est envisagée lorsque les tissus sont de bonne qualité et le volume mammaire à reconstituer de taille modérée. Pour un volume mammaire à reconstruire plus important, la reconstruction autologue sera alors privilégiée

La reconstruction mammaire par lambeau autologue (ou reconstruction par PAP ou DIEP) :

Cette technique consiste à prélever des tissus dans d’autres zones du corps (abdomen, cuisses) pour recréer artificiellement le volume au niveau du sein. Les prélèvements s’effectuent principalement au niveau :

Du lambeau de l’abdomen (technique DIEP) :

Cette technique est particulièrement efficace pour les femmes ayant un excès de graisse au niveau de l’abdomen. Elle permet une reconstruction naturelle, symétrique et durable et convient pour toutes les tailles et formes de poitrine. Le chirurgien doit seulement s’assurer de la quantité nécessaire de tissus à prélever au niveau de la paroi abdominale. La méthode DIEP nécessite une section des vaisseaux irriguant le lambeau pour les reconnecter aux vaisseaux proches du sein.

Du lambeau sous fessier (technique PAP) :

Utilisée pour les femmes qui souhaitent une reconstruction autologue mais chez qui l’abdomen n’est pas utilisable. La peau de la banane sous fessière est alors utilisée.

Du lambeau du muscle du grand dorsal :

Lorsque les autres techniques ne sont pas possibles. Cette méthode a les inconvénients de prélever un muscle du dos, et de nécessiter un implant dans beaucoup de cas. La reconstruction mammaire autologue permet un résultat moins figé, plus naturel et durable que la reconstruction mammaire par prothèse. Elle nécessite en revanche la création d’une nouvelle cicatrice et peut entraîner des complications au niveau du site de prélèvement.

La reconstruction mammaire par injection de graisse (lipofilling ou greffe adipocytaire) :

Le lipofilling mammaire consiste à prélever la graisse présente en excès dans certaines zones du corps (cuisses, ventre, genoux, hanches, fesses) pour la réinjecter au niveau de la poitrine.

Le lipofilling offre des résultats très naturels, ne laissant pratiquement aucune cicatrice sans aucun risque de rejet, la graisse étant biocompatible. C’est donc une intervention très prisée par les patientes suite à une mastectomie. Seul bémol, elle ne convient qu’aux patientes qui disposent d’une quantité de graisse suffisante à prélever, ce qui n’est pas toujours le cas notamment après avoir subi un traitement de chimiothérapie puisant dans les ressources.

Déroulement d’une reconstruction mammaire à Paris et suites opératoires

Avant l’intervention :

Le choix de réaliser une intervention de reconstruction mammaire est propre à chaque patiente. Les exigences étant bien souvent différentes, une consultation préalable à toute intervention sera réalisée au sein de notre clinique esthétique Rive Droite à Paris, afin de comprendre les motivations de la patiente et d’envisager le type d’opération possiblement réalisable.
Après avoir défini les contours de l’intervention, une liste de recommandations pré-opératoires sera indiquée à la patiente avec notamment l’arrêt du tabac pour une meilleure vascularisation et cicatrisation. Un accompagnement psychologique pourra également être proposé.

La reconstruction mammaire en pratique :

La reconstruction mammaire nécessitera 2 à 3 séances en fonction du type d’opération.
Elle est réalisée sous anesthésie générale.

Quelles que soient les particularités de l’intervention choisie, le déroulement de la reconstruction mammaire suivra toutefois globalement les 3 mêmes grandes étapes :

1. La reconstruction de la forme et du volume du sein : pour l’implant mammaire, le chirurgien peut pratiquer une expansion tissulaire lorsque les tissus de la paroi thoracique sont tendus et trop fins.
   Il posera alors une prothèse d’expansion provisoire sous le muscle de la paroi thoracique. Cette prothèse sera alors gonflée artificiellement pendant plusieurs semaines jusqu’à atteindre un volume suffisant pour la pose du véritable implant. Pour les autres techniques, cette reconstitution sera plus facile à réaliser du fait de la plus grande élasticité des tissus et graisses réinjectées.
2. L’harmonisation esthétique des 2 seins :
   La difficulté de la reconstruction mammaire consiste en bonne partie à restituer les mêmes proportions entre les 2 seins. Il sera alors souvent possible d’opérer de façon simultanée l’autre sein (notamment en cas de ptôse) pour harmoniser la taille et la forme de la poitrine.
   Après la première intervention, le chirurgien procédera donc à une évaluation du résultat en jugeant de la réaction des tissus injectés et apportera d’éventuels correctifs, retouches et finitions. Des injections de graisse pourront notamment compléter une augmentation mammaire par prothèse lorsque le sein est jugé notamment comme manquant de souplesse.
3. La reconstruction du mamelon et de l’aréole : même si elle n’est pas toujours réclamée par les patientes, elle constitue la touche finale à la reconstruction mammaire.
   La reconstruction de l’aréole peut s’effectuer par :

• Tatouage de la peau,
• Greffe de peau prélevée en haut de la cuisse ou à proximité des parties génitales (généralement plus foncée),
• Greffe de fragments de l’aréole de l’autre sein.

La reconstruction du mamelon d’autre part pourra être réalisé par :

• Prélèvement et greffe de la moitié du mamelon de l’autre sein,
• Utilisation de la peau du sein reconstruit,
• Prélèvement d’une partie de peau sur une autre zone du corps (fragment d’oreille par exemple).

Suites opératoires :

Les suites opératoires sont diverses en fonction de la technique utilisée :

• La reconstruction mammaire par implant dure 1 à 2 heures et nécessite 1 à 4 jours d’hospitalisation. Les douleurs modérées peuvent être calmées par des antalgiques.
• La technique du lambeau est assez lourde : l’intervention dure 4 heures et nécessite 5 à 8 jours d’hospitalisation ainsi que le port d’une gaine jour et nuit pendant 6 semaines. Le lambeau libre sera surveillé par doppler. Les douleurs sont variables et calmées par des antalgiques.
• Le lipofilling mammaire est une intervention plus légère puisque réalisée en ambulatoire et ne laissant que de très fines cicatrices. L’opération dure 1 à 2 heures. La douleur est très modérée et principalement située au niveau des zones lipoaspirées. Le port d’un panty de contention sera d’ailleurs prescrit.

Quelle que soit la technique utilisée, la reconstruction mammaire nécessite un repos absolu dans les premiers jours suivant l’intervention. La pratique du sport et le port de charges lourdes est proscrit pendant au moins 1 mois. Un arrêt de travail pouvant aller jusqu’à 6 semaines devra être envisagé.

Le port d’une brassière (pour la cicatrisation) et d’une gaine de contention sera fortement recommandé. L’exposition au soleil devra enfin être évitée pendant environ un mois.